Liste d’attesa, Covid e viaggi della speranza dei cittadini per cercare cure in altre regioni d’Italia. L’Aiop Puglia, associazione che tiene dentro gran parte dei player della sanità privata, fa il bilancio di un anno difficile, per il combinato disposto della pandemia e del caro energia. “Certamente è un anno negativo – ha spiegato il presidente, Potito Salatto -, mentre il Covid rischia di essere ancora una volta sottovalutato. Giusto per fare un esempio, nella mia città, a Foggia, il direttore generale ha sospeso i ricoveri programmati, giusto per parlare di liste d’attesa. La vaccinazione è in ritardo e siamo tutti preoccupati che si ricominci”.
Lo scenario di difficoltà nella riabilitazione e nelle Rsa è stato descritto dal vicepresidente, Fabio Margilio. “Viviamo due mondi diversi – ha chiosato -, da cittadini osserviamo una pandemia che sembra essere passata, dall’altro, all’interno delle strutture, ma anche degli ospedali, tutto è rimasto tutto come prima. Abbiamo avuto la proroga delle misure di protezione fino a marzo, come prevedibile, ma si continuano a scontare problemi enormi. Il Covid continua ad entrare attraverso le persone, fondamentalmente attraverso i dipendenti, quindi siamo ancora in emergenza da questo punto di vista. A questo si aggiungono gli enormi costi energetici che, in imprese energivore come le nostre, impatta in maniera significativa sui bilanci”. Poi l’affondo sulla ripartizione delle risorse che penalizza “enormemente la sanità al Sud”. “La Puglia non mai stata autosufficiente – afferma l’imprenditore della sanità privata foggiana -. Già negli anni Ottanta, per esempio, l’attivazione della cardiochirurgia in Puglia con il dottor Cavallari determinò l’interruzione di una parte significativa della mobilità passiva. Solo che ora vanno via per tantissime prestazioni, dall’alluce valgo, all”obesità, fino all’ortopedia. Insomma, va via di tutto”. “E’ mancato il coraggio di una disobbedienza civile – aggiunge -, è il momento che qualcuno faccia qualcosa. I commissariamenti sono la morte civile delle regioni del Sud, hanno creato solo ulteriori disastri. A questo si aggiunga che nei ministeri ci sono vati del rigore economico solo per le regioni del Mezzogiorno”.
Poi al governatore Michele Emiliano: “Servirebbe un suo impegno costante su questo fronte – afferma Salatto -, bisogna lottare con gran forza assieme agli altri governatori . Noi non possiamo più tagliare, siamo arrivati al limite. Nelle strutture, anche in quelle fragili come le Rsa, continuano ad aumentare i requisiti, senza considerare che persino i Dpi sono diventati un peso importante. C’è una discrasia di fondo, la Regione aumenta i requisiti necessari per operare ma i soldi sono sempre meno, mi sembra davvero illogico”.
Liste d’attesa e mobilità passiva, il dossier
Mesi per una risonanza magnetica, 23 giorni per una prima visita cardiologica, classificata come urgente (fonte portale Puglia Salute) quando dovrebbe essere fissata entro le 72 ore. Sarebbe semplicistico attribuire tutte le cause dell’immenso accumularsi di richieste al COVID che, pure, ha rallentato l’erogazione di esami diagnostici e ricoveri ospedalieri. Il problema è drammatico e, siamo costretti a dire, endemico ed è legato a diversi fattori. In questi mesi si è tentato perfino di coinvolgere i medici e limitare l’intramoenia, per far rispettare un’altra legge dello Stato, mai osservata.
Se da una parte l’Assessorato alla Salute continua a sostenere che i tempi si sono ridotti, dall’altra, interrogando i cittadini hanno altre sensazioni e non confermano. Bisogna guardare alle liste di attesa in ottica sistemica e gli ulteriori 15 milioni di euro stanziati dalla Regione Puglia, (Assestamento e Variazione di Bilancio 2022 e 2022- 2024 del 18 nov.) sia per il pubblico che per il privato, per “tamponare” il problema, utilizzando come criterio prevalente solo il tipo di attività specialistica e non anche le peculiarità del territorio, non sono sufficienti e non del tutto equi. Se, ad esempio, viene finanziato un servizio che non è erogato nelle strutture di un determinato territorio, le liste di attesa, in quella zona, continueranno ad esserci, penalizzando quella popolazione che sarà costretta a spostarsi o a rinunciare.
Aiop Puglia ritiene indispensabili sia la revisione del sistema sanità, sia l’attivazione di un monitoraggio reale con meccanismi di razionalizzazione, verifica e controllo delle attività di assistenza. Ma, soprattutto, Aiop Puglia auspica che la sanità privata accreditata sia messa in condizione di fare la sua parte e supportare il pubblico nell’erogazione delle prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Sarà possibile solo se la Regione riuscirà a cambiare il modo di gestire il nucleo centrale di tutte le contraddizioni del sistema: la questione delle migrazioni.
MIGRAZIONI
Sono sufficienti pochi dati per comprendere i paradossi sottesi al tema “migrazioni”. Nel 2009 gli ospedali privati fatturavano 320 milioni di euro, ma la spending review, peraltro applicata a macchia di leopardo, ha portato i tetti regionali a 280 milioni. Il fondo regionale, ogni tanto, è stato integrato con provvedimenti una tantum, sui diversi territori, con una ratio spesso non compresa. Nel frattempo, il mondo è cambiato, le tecnologie si sono evolute, si va verso una medicina che attinge sempre più all’intelligenza artificiale, c’è bisogno di maggiore formazione e nello stesso tempo, ricerca. Ci sono regioni che nel tempo hanno potenziato le proprie strutture ospedaliere, per ricevere pazienti da altre regioni, attivando un circolo virtuoso della quantità e della qualità delle proprie prestazioni e delle proprie economie
La Puglia, com’è noto, alle prese col piano di rientro, pone un tetto molto rigido al privato accreditato. Le nostre strutture sanitarie rappresentano l’eccellenza in molte specialità, attraggono pazienti oltre la Puglia ma non possono accoglierli, se non entro un limite molto rigido (non vale solo per Aiop, il problema è stato sollevato anche dagli enti ecclesiastici)
Il processo è indicato da una legge dello Stato, è vero, ma rappresenta il classico “cane che si morde la coda”. L’assessore Palese ha quantificato in 700 milioni l’entità della migrazione passiva pagata dalla Puglia, per chi ha deciso di curarsi altrove, con l’accusa velata a qualche operatore di favorire il meccanismo. Se i cittadini pugliesi sono costretti a spendere di più per “emigrare”, di contro, viene limitata la possibilità alle Case di Cura sul territorio di ricevere persone da fuori, riducendo il gap migrazione passiva vs attiva e di valorizzare qualità dell’offerta. Le strutture di Aiop Puglia hannobudget che permettono di lavorare solo al 70% delle loro potenzialità. Ciò non consente né di contribuire a ridurre le liste di attesa né di diminuire la migrazione dei pazienti. Aiop Puglia continuerà con forza a chiedere l’abrogazione del tetto di spesa previsto dal DL 95/2012.
NORD-SUD (QUALE AUTONOMIA?)
La Puglia è in piano di rientro da anni perché di fatto in Italia continua ad esserci una visione contabile della Sanità. Gli obiettivi non centrati di 20 anni fa non possono ripercuotersi in eterno sulle generazioni successive. E l’autonomia, così come proposta, rischia di creare diverse Italie, arricchendo ancora di più chi ha già molto ed impoverendo chi invece di risorse ne ha sempre avute meno. AIOP comprende la linea della Regione Puglia e di altre regioni del Sud, Campania e anche Calabria, che pure è gestita da un Presidente della stessa maggioranza di governo. Il problema non è il colore politico ma quali politiche e, nel nostro caso, politiche sanitarie, attuare nel recepire il dettato Costituzionale. Il primo passe deve essere quello di individuare i livelli essenziali di prestazione su cui calcolare i trasferimenti dei fondi dello Stato a una singola regione, per coprire la competenza ceduta. Riteniamo non si debba continuare a stabilire l’entità dei finanziamenti secondo la spesa storica. Il principio faro dell’autonomia è e resta quello che i cittadini italiani sono realmente uguali su tutto il territorio nazionale, sia nella sanità, come negli altri settori chiave. Ma lo stesso principio, e questa è una posizione irrinunciabile per Aiop Puglia, deve valere all’interno della stessa regione. Vivere sul Gargano o in zone remote dell’entroterra regionale, non è come vivere a Bari o a Taranto. Non si può non tenere conto delle peculiarità del territorio. E il territorio deve essere aiutato, magari anche con provvedimenti dedicati: invece che imporre percorsi rigidi di rientro, si potrebbero spalmare i debiti delle regioni del SUD in difficoltà in 10 o più anni e magari sostenere e rafforzare l’azione di imprenditori e realtà di diritto privato del SSN che vogliono ricominciare a investire al sud. Prevedere dei meccanismi di controllo anche per la sanità pubblica, con tanto di verifica a 3-5 anni dell’operato delle stesse regioni in difficoltà, per consentire di ripartire al pari delle altre.
L’articolo 3 della Costituzione esprime il principio di uguaglianza. Non possono esserci cittadini di serie a, con infrastrutture, come porti, stazioni ad alta velocità, (in molte zone della nostra regione c’è ancora il binario unico) autostrade, tribunali, sanità diffusa.
MEDICI E PERSONALE OSPEDALIERO
Il Paese ha perso 379 medici, morti per la pandemia. Il numero chiuso a medicina, il collo di bottiglia rappresentato dalla quantità esigua delle borse di specializzazione, i salari poco competitivi rispetto ad altri Stati, i modelli organizzativi non sempre razionali per efficienza ed efficacia, il blocco del turn over nel pubblico e i pensionamenti, hanno reso di fatto strutturale la carenza di medici ospedalieri(pubblico e privato) che non può essere risolta con provvedimenti d’emergenza come, ad esempio, il ricorso agli straordinari. E’ vero che il Ministero dell’Università nel 2021 ha aumentato la quota di specializzandi, ma, per colmare il gap con il personale necessario per far fronte alle esigenze sanitarie, ci vuole ben altro. Aiop Puglia ha già proposto di consentire, per qualche anno, l’accesso aperto alle facoltà di medicina e l’estensione delle borse di specializzazione anche alla sanità privata accreditata,mettendo a disposizione le proprie strutture per il tirocinio dei futuri specialisti, sempre sotto il controllo e la supervisione dell’Università del territorio. Misure che, se andassero in porto, darebbero risultati almeno tra 5 anni, il tempo minimo per formare uno o una giovane che ha già conseguito una laurea in Medicina. Riteniamo però che per l’immediato presente, Stato e soprattutto Regioni dovrebbero incrementare le assunzioni di medici, infermieri e operatori sociosanitari provenienti magari anche da altri Paesi.
PNRR
Il futuro dell’Italia sembra aggrappato alla sigla del PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA. Una sfida e una grande opportunità di provare a trasformare e modernizzare l’Italia entro il 2026. Il piano di riforme vale 191,5 mld per Ripresa e Resilienza ai quali vanno aggiunti altri 30,6 mld del Fondo Complementare. Alla missione salute sono destinati, lo ricordiamo 15,63 mld ma le risorse superano i 20 miliardi di euro per sviluppare una sanità di prossimità che parte dall’assistenza domiciliare, grazie alla telemedicina e agli investimenti nelle tecnologie digitali, passando per le case e gli ospedali di comunità. Il contesto e le nuove realtà territoriali sono descritti e ben specificati nel DM 77 del 23 maggio 2022, “ struttura rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza e sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso”.
La regione Puglia ha una dotazione complessiva di 640 milioni di euro e lo scorso 12 maggio la giunta ha approvato il documento programmatico di missione prevedendo i seguenti stanziamenti:
Sebbene nel DM 77 siano descritte con precisione le figure professionali che saranno impiegate nelle nuove strutture territoriali, non è ancora chiaro con quali fondi saranno assunti medici e infermieri, (forse i 2 mld della manovra Draghi?), chi si occuperà della loro formazione, in quanto tempo tutto il processo, che dovrà essere realizzato entro il 2026, passerà a regime. A livello regionale attendiamo risposte a una serie di quesiti: Chi coordinerà queste spese? Chi controllerà che la spesa venga, per tempi e per qualità, erogata in modo coerente in tutta la regione? Aiop Puglia è fermamente convinta che la Missione Salute sarà completamente realizzata solo quando assistenza domiciliare, medicina del territorio, sanità privata accreditata, sanità pubblica opereranno in piena collaborazione come parti costitutive di un unico sistema, il Servizio Sanitario Nazionale.
REGIONE
Poche parole, per definire le relazioni istituzionali che AIOP auspica per garantire equità, qualità e diritto alla salute per ogni cittadino: ascolto, collaborazione, comunicazione, concertazione, condivisione, partecipazione ai processi decisionali. L’obiettivo di garantire il diritto alla salute e alla cura deve essere comune a tutti i decisori e i cinque punti appena citati non possono essere messi in atto solo nell’ emergenza, com’è accaduto durante il periodo critico del Covid. Le strutture associatead Aiop Puglia sono imprese sanitarie che agiscono sul territorio, ne conoscono e comprendono ogni necessità e possono per questo mettere a disposizione esperienza, saperi, “best practices” in un processo circolare che non sempre è stato fluido nella comunicazione.
RIABILITAZIONE
Il problema centrale del settore riabilitazione, secondo Aiop, è l’obbligo del rapporto di lavoro subordinato che la Regione Puglia continua a chiedere, in una situazione di carenza di medici, infermieri e anche di fisioterapisti. Eppure, la sentenza della Corte costituzionale 113, del maggio 2022 è stata chiara: la Regione non può imporre l’assunzione del prestatore d’opera con quel tipo di contratto. La Consulta era intervenuta bocciando la disposizione contenuta in un provvedimento della Regione Lazio che obbligava le strutture sanitarie proprio al lavoro subordinato per il personale dedicato ai servizi di cura della persona, ai fini di soddisfare i requisiti per mantenere l’accreditamento.
Seguendo la Corte, il prestatore d’opera, se è iscritto ad Albo Professionale ed in possesso di partita Iva, può esercitare la libera professione. La Regione Puglia oltre ad aver mantenuto la posizione, con la dgr 1490 costringe le strutture all’applicazione di un solo contratto, il CCNL AIOP SANITÀ. Decisione che limita la libertà d’impresa. Ci sembra giusto sottolineare anche la “giungla” delle regole, ogni ASL applica sistemi e regimi diversi: una norma in vigore a Foggia non è la stessa di Bari o Brindisi. Citiamo l’esempio dell’incremento tariffario del 7%, provvedimento del 2021, non è stato applicato in tutte le provincie del territorio regionale. L’auspicio per il 2023 è che ci sia un unico sistema sanitario per tutti gli operatori pugliesi e soprattutto l’uniformità di disposizioni e regole da parte di tutte le ASL regionali.
RSA
Per 6 anni circa 400 strutture, solo una parte associata ad Aiop, sono restate in attesa di essere accreditate in riferimento alla legge 53/2017 della regione Puglia. Eppure, la quasi totalità delle RSA che operano all’interno della regione, durante il Covid, ha saputo gestire bene l’emergenza, garantendo l’assistenza nel rispetto dei protocolli. Dopo tanta inerzia c’è stata un’accelerazione improvvisa da parte dei vertici regionali che con una decisione di buonsenso hanno accolto una delle proposte Aiop. L’emendamento aggiuntivo alla legge pugliese 9 del 2 maggio 2017, art. 29 bis, ha semplificato la procedura. Sarà sufficiente un’autocertificazione, in conformità con le linee guida regionali e i relativi requisiti, per ottenere l’accreditamento transitorio e quindi l’autorizzazione all’esercizio, in attesa delle verifiche e della successiva procedura definitiva. Il sì all’autocertificazione deve essere completato da un ultimo atto amministrativo: la Giunta deve approvare il modello che le strutture riempiranno e invieranno alla Regione stessa per l’accreditamento e di conseguenza per la contrattualizzazione. L’emendamento semplificativo è passato il 28 novembre scorso, il 1° dicembre si è svolto in Regione il tavolo del settore sociosanitario per RSA, anziani, disabili e centri diurni. Si è stabilito che entro 30 giorni si sarebbe concluso tutto l’iter. Siamo al 22 dicembre e ancora non sappiamo se il modello sia stato approvato o meno, le nostre richieste non hanno avuto ancora risposte. Aiop auspica che i tempi promessi siano rispettati. Gli operatori hanno atteso anni: con l’autocertificazione potranno assumersi la responsabilità di dichiarare il possesso dei requisiti e contrattualizzarsi, anche se in via provvisoria, con le ASL di pertinenza per erogare i servizi previsti dai Lea.
Ma al di là del singolo provvedimento, Aiop spera che la comunicazione tra Regione ed associazioni di categoria possa essere migliorata: dobbiamo essere legittimati a chiedere informazioni sulle procedure dei singoli atti e provvedimenti e meritiamo di ricevere risposte in tempi certi. Riteniamo che un corretto e razionale processo di comunicazione sia doveroso per centri diurni e RSA che attendono, da tempo, di accedere a un contratto. Ogni giorno di ritardo è una perdita di risorse e incide sul grave momento di difficoltà dovuto ai costi energetici. L’altro aspetto paradossale è la mancanza di comunicazione, una volta ottenuto l’accreditamento, non solo tra strutture e Regione ma anche tra Regione stessa e ASL. Una RSA, un Centro diurno che ha concluso procedura e contrattualizzazione si scontra con l’impreparazione dei distretti che non conoscono tutte le disposizioni e ritardano, di mesi, la piena operatività di una struttura formalmente agibile e accreditata. Pur in presenza di posti letto disponibili e di lunghissima lista d’attesa, le UVM distrettuali non coprono i posti liberi per le lungaggini delle valutazioni che durano anche mesi.
SANITÀ E LEGGE DI BILANCIO
La Legge di Bilancio dello Stato sta completando il suo iter parlamentare in una vera e propria corsa contro il tempo per l’approvazione entro il 31 dicembre. Sono stati stanziati 2 miliardi nel 2023 che sommati ai 2 già previsti dalla manovra del governo Draghi portano il Fondo per la sanità a 128,061 miliardi, 4 in più rispetto al 2022. Due miliardi rappresentano meno del 2% dell’intero ammontare e inoltre 1,4 mld sono destinati a coprire gli aumenti delle bollette e il caro energia, del resto non si possono certo fermare le strutture ospedaliere, le sale operatorie e tutti i macchinari che sono il cuore della diagnostica. Circa 600 milioni sono previsti per gli aumenti in busta paga (ma solo dal 2024) di medici e infermieri del Pronto Soccorso. A fronte dei tagli passati di diversi miliardi l’anno a partire dal 2008 e dopo la pandemia, sarebbe stato necessario uno sforzo in più. I fondi non bastano neanche a coprire i costi dell’inflazione. Cosa si aspetta Aiop e in particolare Aiop Puglia? Le risorse sono esigue, e su questo il governo è stato chiaro. Auspichiamo però il cambio di rotta rispetto alle restrizioni della Spending Review del 2012. La stessa Conferenza delle Regioni, nei suggerimenti per la Legge di Bilancio, aveva chiesto il superamento del tetto di spesa, presente nel primo periodo del comma 14, art 15 del Dl 95/2012. Erano stati presentati inoltre 3 emendamenti per abrogare il tetto di spesa, ma non sono stati ammessi.